Je soussigné(e) Monsieur - Madame (1) .................................................................... titulaire de l’autorité parentale de
l'enfant…...............................................................
atteste avoir rempli avec lui/elle (1) le questionnaire relatif à l’état de santé du sportif mineur (2) et certifie que toutes les réponses aux questions sont négatives et dispensent de produire un certificat médical de non-contre-indication à la pratique du sport en compétition en vue de l’inscription à la manifestation sportive :
…………………………………………du ……/………/…….
(1) Rayez la mention inutile
(2) Questionnaire que vous pouvez retrouver via le lien suivant : https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006071318/LEGISCTA000020898273/?anchor=LEGIARTI000043488605#LEGIARTI000043488605
Fait le …..................................... à …................................................
Signature
